Palatab

Ostatnich godzinach życia, końcowe objawy niewydolności wątroby.

Ostatnich godzinach życia, końcowe objawy niewydolności wątroby.

Powrót do modułu 12: ostatnie godziny Życia
Część I: Zmiany fizjologiczne i innych objawów choroby podczas procesu Dying

Przegląd Neurologiczny dysfunkcją procesu umierania

  • Zmiany neurologiczne związane z procesem umierania są wynikiem wielu jednoczesnych czynników nieodwracalnego, w tym:
    • hipoksemia
    • nierównowaga metaboliczna
    • kwasica
    • Toksyna akumulacji powodu wątroby i niewydolność nerek
    • Działania niepożądane leków
    • Posocznica
    • czynników związanych z chorobą
    • Zmniejszone perfuzji mózgowej
    • Zmiany neurologiczne związane z procesem umierania może przejawiać się w 2 różnych wzorców, które zostały opisane jako "dwie drogi do śmierci"
      1) "zwykle drogowego" że większość pacjentów postępuj prezentów zmniejszając poziom świadomości, która prowadzi do śpiączki i śmierci
      2) "trudna droga" że kilku pacjentów postępuj prezentuje w wzburzony delirium z powodu pobudzenia OUN, z lub bez mioklonicznymi szarpnięć, która prowadzi do śpiączki i śmierci. W oparciu o obserwacje kliniczne, jest prawdopodobne, że ryzyko zbiorczego lub padaczkowym wzrasta wzdłuż "trudna droga", Zwłaszcza gdy występują przerzuty do mózgu

    Zmniejszenie poziomu świadomości: Znaki i objawy

    Symptomy i objawy

    • Większość pacjentów przejdziecie "zwykle droga do śmierci"
    • Doświadczają rosnącą senność, sen większość, jeśli nie przez cały czas, aż w końcu stają unrousable
    • Nieobecność rzęs odruchów w badaniu fizykalnym wskazuje na głęboki poziom ekwiwalentu śpiączki pełnym znieczuleniu

    Management (Komunikacja z nieświadomości pacjenta)

      1. Planowanie z wyprzedzeniem, aby zmniejszyć cierpienie rodziny
    • Rodziny będą często uznają, że ich zmniejszenie zdolności do komunikowania się jest niepokojące
    • W ciągu ostatnich godzin życia to czas, kiedy większość chcą komunikować się z ukochaną osobą
    • Zgodnie z uwagami wielu klinicystów stopień ucisku rodziny wydaje się być odwrotnie proporcjonalne do stopnia, w jakim nastąpiło przygotowawcza i przygotowanie
    • Czas spędzony przygotowanie rodziny może być bardzo opłacalne
      2. Przyjmuje się, że nieprzytomny pacjent może usłyszeć wszystko
    • Chociaż nie wiem, co nieświadome pacjenci mogą rzeczywiście usłyszeć, doświadczenie wskazuje, że czasami ich świadomość może być większa od ich zdolności do sprostania
    • Biorąc pod uwagę nasza niezdolność do oceny umiera zrozumienie pacjenta i niepokoju, że mówienie "koniec" pacjent może spowodować, rozsądne jest, aby przypuszczać, że nieprzytomny pacjent słyszy wszystko
    • rodzin doradza i profesjonalnych opiekunów rozmawiać z pacjentem, czy on był świadomy
      3. Zachęcaj rodziny, aby stworzyć otoczenie, które jest znane i przyjemne
    • Otaczać pacjenta z ludźmi, dzieci, zwierzęta, rzeczy, muzyki i dźwięków, że on lub ona podoba
    • Dołącz pacjenta w codziennych rozmowach
    • Zachęcić rodziny do powiedzenia rzeczy, które trzeba powiedzieć
    • Czasami może się wydawać, że pacjent może być oczekiwanie na pozwolenie na śmierć
      • Jeśli jest to przypadek, zachęcać członków rodziny, aby dać zgodę pacjenta na "puścić" i umrzeć w taki sposób, że czuje się najbardziej komfortowo z nimi

      • Lekarz lub innych opiekunów może sugerować członkom rodziny innych słów jak:

          "Wiem, że umierają, należy to zrobić, gdy jesteś gotowy"

            "Kocham Cię. Będę za tobą tęsknić. Nigdy cię nie zapomnę. Proszę zrobić to, co trzeba zrobić, gdy jesteś gotowy"

              "Mama i tato kocham cię. Będziemy tęsknić, ale będziemy OK"
            • Jak dotyk może zwiększyć komunikację:
              • Zachęć członków rodziny, aby pokazać uczucia w sposób są one wykorzystywane do

              • Niech wiedzą, że to jest w porządku, aby leżeć obok pacjenta prywatności, aby utrzymać tyle intymności, jak czują się komfortowo

              Terminal Delirium: Objawy

              Symptomy i objawy

              • Delirium może być pierwszym sygnałem, aby zwiastować "trudna droga do śmierci"
              • Często przedstawia się zamieszanie, niepokój, i / lub pobudzenie, z lub bez dnia i nocy odwrócenia
              • Może to wynikać z wielu standardowych przyczyn delirium wymienionych w DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), która może towarzyszyć procesowi umierania
              • Wzburzony delirium terminal może być bardzo stresujące dla rodziny i opiekunów, którzy zawodowych nie rozumiem
              • Chociaż poprzednie opieki może być doskonała, jeśli majaczenie idzie błędnie lub niekontrolowana, członków rodziny będzie prawdopodobnie pamiętają straszną śmierć "w strasznym bólu" i może martwić, że ich śmierć będzie taka sama

              Aspekty zarządzania

                1. Przygotować rodzin / opiekunów
              • W oczekiwaniu na możliwość terminala delirium, edukowanie i wspieranie rodzinnych i zawodowych opiekunów do zrozumienia:
                • Przyczyny terminala delirium
                • Ostateczność i nieodwracalność sytuacji
                • Podejścia do zarządzania
                • Że to, co pacjent odczuwa mogą być bardzo różne od tego, co widzowie zobaczyć
                  2. Traktuj Przyczyny tylko wtedy, gdy śmierć nie jest nieuchronne
                • Jeśli delirium prezenty i pacjent nie jest postrzegane jako aktywnie umiera, może być właściwe do oceny i spróbować odwrócić uleczalna czynników przyczyniających
                  • Jednakże, jeśli pacjent jest blisko ostatnich godzinach jego życia, to jest skuteczne tylko w niewielu przypadkach

                  • Standardowe podejście do zarządzania delirium są omówione w module 6: lęk, depresja, majaczenie
                  • Jeśli śmierć jest nieuchronna, to nie będzie można odwrócić przyczyn. Skupić się na:
                    • Zarządzanie objawów związanych z terminalem delirium

                    • Rozliczanie pacjenta i rodziny
                      3. Zastosowanie opioidów z ostrożnością
                    • Gdy jęki, jęcząc i krzywiąc towarzyszy pobudzenie i niepokój, często są błędnie interpretowane jako ból
                    • Jednakże, jest to mit, że ból nagle rozwija się w ostatnich godzinach życia, kiedy nie była wcześniej spod kontroli
                    • Podczas próby opioidów może być korzystne w nieprzytomnego pacjenta, który jest trudny do oszacowania, lekarze muszą pamiętać, że opioidy mogą gromadzić i dodać do delirium, gdy klirens nerkowy jest niska (patrz Moduł 4: Pain Management)
                    • Jeżeli badanie zwiększonych opioidów nie zwalnia pobudzenie lub sprawia, że ​​delirium gorsze zwiększając pobudzenie lub wytrącenie drgawki kloniczne szarpnięcia lub omdlenia (rzadko), a następnie realizować alternatywne terapie ukierunkowane na tłumieniu objawów związanych z delirium
                      4. Leki Zarządzanie Delirium
                    • benzodiazepiny są powszechnie używane, ponieważ są one przeciwlękowe, amnestics, rozluźniające mięśnie szkieletowe oraz leki przeciwpadaczkowe
                      • Lorazepam doustne w ilości 1-2 mg, jako eliksir lub tabletki wstępnie rozpuszczany w 0,5-1,0 ml wody i podawano przed policzkowej błony śluzowej q 1h PRN osiądzie większość pacjentów 2-10 mg / 24 godziny. Następnie może być podana w dawkach podzielonych, 3-4h q, aby utrzymać pacjenta rozstrzygnięty

                      • Od kilku pacjentów bardzo pobudzonych wysokie dawki lorazepamu 20-50 + mg / 24 godziny, może być konieczne

                      • Wlew midazolam 1-5 mg SC lub IV kw 1H, poprzedzonego powtarzanych bolusów załadunkowych 0,5 mg q 15min do skutku, może być skuteczną alternatywą szybko
                      • leki neuroleptyczne mogą być zobowiązani do kontrolowania delirium dla pacjentów, dla których benzodiazepiny okazać pobudzających i nie mają pożądany efekt rozliczania
                        • Haloperidol (0,5-2,0 mg hs q na q 6 godzin do rozpoczęcia i miareczkowano) podawany dożylnie, podskórnie lub doodbytniczo mogą być skuteczne

                        • Chlorpromazine (10-25 mg HS PO q na q 6 godzin do rozpoczęcia i miareczkowano), dożylnie lub doodbytniczo, jest bardziej uspokajającego alternatywą
                        • Napady mogą zarządzać dużymi dawkami benzodiazepin. Inne leki przeciwpadaczkowe, takie jak fenytoina PR lub IV, fosfenytoina SC lub fenobarbital 60-120 mg PR, IV lub IM q 10-20min PRN może stać się konieczne, dopóki nie zostanie ustalone sterowanie

                        Zmiany oddychanie

                        Symptomy i objawy

                        • Zmiany w umierającym wzorca oddechowego pacjenta może świadczyć o znacznym kompromisu neurologicznej
                        • Oddechy mogą stać się bardzo płytkie i często z malejącą objętości oddechowej
                        • Okresy bezdechu i / lub Cheyne-Stokesa oddechów wzór może rozwinąć
                        • Akcesorium używanie mięśni oddechowych może stać się widocznym
                        • Kilka (lub wielu) ostatnie oddechy reflex może sygnalizować śmierć
                        • Rodziny i profesjonalnych opiekunów może częściej:
                          • Znajdź zmian we wzorcach oddechowych jest jednym z najbardziej niepokojących oznak zbliżającej się śmierci

                          • Obawiają się, że w stanie śpiączki pacjent będzie doświadczać poczucia uduszenia

                          Zarządzanie

                          • Edukacji i rodziny i opiekunów wsparcia, pomagając im zrozumieć, że:
                            • Odpowiada pacjent nie może być doświadcza duszność lub "duszące"

                            • Tlen może faktycznie przedłużyć proces umierania
                            • Niskie dawki opioidów lub benzodiazepin są odpowiednie do zarządzania dowolną postrzeganie duszności (patrz Moduł 10: Typowe objawy fizyczne)

                            Utrata zdolności połykania

                            Symptomy i objawy

                            • W ostatnich godzinach życia, osłabienie i zmniejszenie funkcji neurologicznych często upośledzać zdolność pacjenta do przełknięcia
                            • Odruch gag i refleksyjne czyszczenie jamy ustnej i gardła spadku i wydzieliny z drzewa tchawiczo akumuluj
                            • Warunki te mogą stać się bardziej widoczne, gdy pacjent traci przytomność
                            • Nagromadzenie śliny i wydzielin jamy ustnej i gardła może prowadzić do bulgotanie, trzaski lub grzechotanie dźwięki z każdym oddechem
                              • Niektórzy nazwali tego "rzężenia umierającego" (Termin często niepokojące dla rodzin i opiekunów)

                              • Dla nieprzygotowanych rodzin i zawodowych opiekunów, może to brzmieć jak pacjenta dławi

                              Zarządzanie

                                1. Przerwać przyjmowanie doustnej
                              • Gdy pacjent nie może połykać, zaprzestanie przyjmowania ustnej
                              • Informuj rodzin i zawodowych opiekunów na ryzyko zassania
                                2. Zmniejsz wydzielanie śliny i wydzielin
                              • Stosowanie leków, aby zmniejszyć wytwarzanie śliny oraz innych wydzielin:
                                • Czy zminimalizować lub wyeliminować bulgotanie i trzaski, a
                                • Może być stosowany profilaktycznie w nieświadomości umierającego pacjenta
                                • Anecdote sugeruje, że wcześniej rozpoczyna się leczenie, tym lepiej pracuje, gdyż większe ilości wydzieliny z dróg oddechowych i górnej są trudne do wyeliminowania
                                • Jednakże, przedwczesny stosowanie u pacjenta, który jest nadal powiadomienie może prowadzić do niedopuszczalnej suszenia błony śluzowej jamy ustnej i gardła
                                • Zalecane dawkowanie leków i obejmują:
                                  • Skopolamina 0,2-0,4 mg SC q 4h lub 1-3 plastry przezskórne q 72h lub 0,1-1,0 mg / h przez ciągły wlew IV lub SC

                                  • Glikopirolan 0,2 mg SC 4-6h q lub 0.4-1.2bar mg / dzień przez ciągłe IV lub SC

                                  • Podczas atropina może być równie skuteczne, ma zwiększone ryzyko spowodowania niepożądanego zdarzenia sercowego i / lub ośrodkowy układ nerwowy wzbudzenie
                                    3. Wykorzystanie położenia, aby usunąć nagromadzone płyny
                                  • Jeśli nadmierna płyn gromadzi się w tylnej części gardła i górnych dróg oddechowych, może trzeba być rozliczone przez repozycjonowanie pozycjonowanie lub drenaż postawy
                                  • Włączanie pacjenta na jednym boku lub stanowisko semiprone może zmniejszyć bulgotanie
                                  • Obniżanie wezgłowia i podnoszenie stopy złoża, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej pół-ciecze mogą powodować, aby poruszać się w jamie ustnej i gardle, z których można je łatwo usunąć
                                  • Nie utrzymać tę pozycję na dłużej niż kilka minut, w czasie, gdy zawartość żołądka mogą także poruszać się nieoczekiwanie
                                    4. Unikaj odsysanie
                                  • Odsysanie gardła nie jest zalecane
                                  • Jest to często nieskuteczne jako płyny są poza zasięgiem cewnika
                                  • Odsysanie może mieć tylko niepożądane skutki, takie jak:
                                    • Stymulowania inaczej pokojowego pacjenta
                                    • Powodując niepokój u członków rodziny, którzy oglądają

                                    Utrata kontroli zwieracza

                                    • Zmęczenie i utrata kontroli zwieraczy w ostatnich godzinach życia może prowadzić do nietrzymania moczu i / lub stolca
                                    • Oba mogą być bardzo dokuczliwe dla pacjentów i członków rodziny, szczególnie jeśli ludzie nie ostrzegł wcześniej, że te problemy mogą się pojawić
                                    • W przypadku wystąpienia nietrzymania moczu, uwagę należy zwrócić na czyszczenia i pielęgnacji skóry
                                    • Cewnika urologicznego może:
                                      • Zminimalizować konieczność częstej zmiany i czyszczenia
                                      • Zapobiega rozpadowi skóry
                                      • Zmniejszyć zapotrzebowanie na opiekunów
                                      • Jednak cewnikowanie nie zawsze jest konieczne, jeżeli wypływ moczu jest minimalne i mogą być zarządzane lub powierzchni wkładki chłonnej
                                      • Jeśli biegunka jest znaczna i nieustępliwy, odbytu rura może być podobnie skuteczne

                                      RELATED POSTS

                                      Comments are closed.